Leczenie migreny toksyną botulinową

Toksyna botulinowa, nadzieja dla chorych na migrenę.

Leczenie toksyną botulinową jest jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia migreny przewlekłej. Mimo że metoda ta stosowana jest już od kilkunastu lat, nadal jest mało rozpowszechniona.

Leczenie to ma wyższą skuteczność niż "tabletkowe" leczenie profilaktyczne i w przeciwieństwie do niego pozbawione jest jego skutków ubocznych.

Skuteczność leczenia

Leczenie toksyną botulinową uznawane jest przez przedstawicieli Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Międzynarodowego Stowarzyszenia Bólów Głowy za jeden z najskuteczniejszych sposobów leczenia migreny przewlekłej.

Leczenie toksyną traktuje się jako kurację, co oznacza, że bóle głowy zmniejszają się wraz z kolejnymi podaniami toksyny.

Działanie przeciwbólowe rozpoczyna się po około 7-14-30 dniach od pierwszego podania toksyny, jednak skuteczność leczenia toksyną ocenia się dopiero po 3 podaniu.

Pierwsze 3 podania powinny zostać wykonane w odstępach 12 tygodni. Czwarte i kolejne podanie leku, jest stosowane po ustąpieniu działania toksyny - a więc ponownym wystąpieniu bólów głowy, jednak nie wcześniej niż po 3 miesiącach.

Leczenie jest skuteczne jest u około 70-80% chorych. U około połowy pacjentów dochodzi do całkowitego ustąpienia bólów głowy, a u pozostałych do znacznego zmniejszenia liczby dni w miesiącu z bólem głowy oraz zmniejszenia natężenia bólu.

Zdarza się, że efekt leczenia toksyną botulinową jest długotrwały i bóle głowy nie powracają.

Aby leczenie było skuteczne, botulinę podaje się wg ściśle ustalonego protokołu PREMPT, od którego nie ma odstępstw. Nie ma znaczenia, w którym miejsc boli głowa, schemat podania leku i dawka są zawsze taka sama.

Niestety zdarza się, że w ramach "oszczędności" chory otrzymuje mniejsze dawki lub ilość miejsc ogranicza się do np. miejsca występowania bólu. To duży błąd, a powodzenie takiego postępowania jest wątpliwe i tak naprawdę nie ma sensu.

Na rynku istnieje kilka praeparatów toksyny botulinowej, produkowanych przez różne firmy. Te toksyny różnią między sobą dawką, skutecznością działania, obszarem rozchodzenia się w tkanach. Co ważne, do leczenia migreny zarejestrowany jest tylko ten jeden preparat.

Ze względu na precyzję i technikę podawania toksyny botulinowej ważne jest, by lek podawał przeszkolony i posiadający odpowiednie certyfikaty lekarz.

Jak wygląda zabieg?

Zabieg podania toksyny trwa kilkanaście minut, nie wymaga znieczulenia, a bezpośrednio po zabiegu pacjent może iść do domu. Jedyne ograniczenie dotyczy zakazu spożywania alkoholu w tym dniu i wykonywania czynności powodujących rozgrzanie organizmu, wywołujących rozszerzenie naczyń i przyspieszenie przepływu krwi.

Podaje się malutkie dawki toksyny w ściśle ustalone miejsca na głowie (schemat PREMPT); i jest to co najmniej 31 punktów:

siedem w okolicę czoła,

po cztery w okolicę skroni z każdej strony,

po pięć w okolicę potyliczną z każdej strony i

po trzy w mięśnie karku z każdej strony.

Czasami, zakres wstrzyknięć można dodatkowo rozszerzyć o kolejne 9 punktów.

Łącznie podaje się 155-195 jednostek preparatu BOTOX.

Bezpieczeństwo

Toksyna botulinowa w wielu schorzeniach neurologicznych stosowana jest na świecie od kilkudziesięciu lat. W leczeniu migreny przewlekłej stosowana jest od kilkunastu lat. Na podstawie tak długiego czasu obserwacji stwierdzono, że w wykonaniu odpowiednio przeszkolonego lekarza jest to zabieg w pełni bezpieczny.

Toksyna podawana jest podskórnie i wykazuje działanie jedynie w miejscu podania, nie wchłaniając się do organizmu. Działanie toksyny botulinowej jest ograniczone do okolicy miejsca, do którego została podana i nie wpływa na czynność innych mięśni. Po 12 godzinach toksyna rozkłada się i znika z organizmu.

Objawy uboczne

Objawy uboczne toksyny botulinowej pojawiają się rzadko, mają niewielkie nasilenie i są w pełni odwracalne.

Jak podczas każdego zastrzyku, może wystąpić nieznaczny ból podczas podawania, zaczerwienienie lub małe krwiaki w miejscu wstrzyknięcia.

Z racji miejsca podawania toksyny, objawy w postaci opadania powieki, opadania kąta ust, zaburzeń połykania itd. raczej się nie zdarzają. Objawy te rzadko, ale występują podczas leczenia dystonii oraz w kosmetologii, gdzie toksyna podawana jest bezpośrednio w okolicę oczu, policzka czy też krtani.

Przeciwskazania

Leczenie jest przeciwwskazane u osób, u których występują choroby skóry w miejscu podawania toksyny, uczulone na jakikolwiek składnik preparatu oraz u osób, u których w przeszłości występowały problemy z połykaniem lub oddychaniem. Przeciwskazaniem jest miastenia i inne choroby złącza nerwowo-mięśniowego. Mimo że nie udowodniono negatywnego wpływu toksyny na rozwój dziecka, dla bezpieczeństwa ciąża i laktacją także wykluczają zabieg.

Mechanizm działania przeciwbólowego toksyny botulinowej

Mechanizm działania przeciwbólowego toksyny botulinowej nie jest jeszcze dokładnie poznany.

Uważa się, że jej działanie wynika z blokowania uwalniania mediatorów (cząsteczek pobudzających) stanu zapalnego oraz mediatorów bólu w zakończeniach nerwowych nerwu trójdzielnego (jest to nerw unerwiający znaczna część głowy, którego pobudzenie wywołuje napad migreny). Toksyna uniemożliwia połączenie pęcherzyka zawierającego te mediatory z zakończeniem nerwu, co blokuje wydzielanie tej substancji i dalsze jej działanie. Prowadzi to do długotrwałego, ale zawsze przejściowego, a więc odwracalnego odłączenia nadwrażliwych zakończeń nerwowych nerwu trójdzielnego i hamowania reakcji prowadzących do powstania i rozwoju bólu migrenowego.

 

Jad kiełbasiany wytwarzany przez bakterie Clostridium botulinum jest niezwykle silną trucizną. Jednak ludzkość nauczyła się wykorzystywać mechanizm jego działania do zupełnie innych celów: neurotoksyna botulinowa typu A spopularyzowana przez nienaturalnie gładkie czoła celebrytek znajduje też zastosowanie w leczeniu chorób, a jednym z najbardziej interesujących przykładów takiego jej wykorzystania jest leczenie migren przewlekłych. Odkrycie było przypadkowe: część pacjentek specjalistów medycyny estetycznej zgłaszała zmniejszenie migren po zabiegach z użyciem neurotoksyny botulinowej typu A. Temat zaczęto zgłębiać, aż przeprowadzono przed kilku laty badanie PREEMPT (Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy). Udowodniono w nim, że ostrzykiwanie neurotoksyną botulinową typu A określonych punktów głowy i szyi przynosi znaczące zmniejszenie liczby dni z bólem u 70% chorych na migreny przewlekłe. Jednak ze względu na cenę toksyny stosowana jest głównie u osób, u których nie powiodło się leczenie co najmniej 3 lekami profilaktycznymi lub z innych powodów nie można podawać profilaktyki doustnej.

Mechanizm działania neurotoksyny botulinowej typu A nie został dotychczas poznany. Spekuluje się, że powoduje on hamowanie wydzielania neuroprzekaźników w neuronach odpowiedzialnych za odczuwanie bólu. W ten sposób redukowana jest aktywność nociceptorów (receptorów bólu) w oponach mózgowych.

Aby rzetelnie zakwalifikować chorego do leczenia neurotoksyną botulinową typu A oraz właściwie monitorować postępy leczenia najlepiej wykorzystać prowadzony przez pacjenta dzienniczek bólu głowy. Wspomaga on postawienie rozpoznania migreny przewlekłej oraz pozwala wykazać, czy chory dobrze odpowiada na leczenie.

Sposób podawania neurotoksyny botulinowej typu A opisany w badaniu PREEMPT jest bardzo rygorystyczny: podawanych jest łącznie 155 jednostek leku podskórnie, w okolicy 7 grup mięśni głowy i szyi. Celem tego postępowania jest dotarcie toksyny w pobliże zakończeń czuciowych nerwów trójdzielnych, potylicznych oraz części nerwów odcinka szyjnego kręgosłupa. Lek wstrzykiwany jest w okolicę:

  • mięśni marszczących brwi (2 punkty);
  • mięśnia podłużnego nosa (1);
  • mięśnia czołowego (4);
  • mięśni skroniowych (4);
  • mięśni potylicznych (6);
  • mięśni czworobocznych (6);
  • okolicę podpotyliczną (4).

Łącznie wykonuje się 31 wstrzyknięć. Modyfikacją tego schematu może być podanie dodatkowych 40 jednostek w najbardziej bolesne regiony mięśnia skroniowego, potylicznego i czworobocznego wg zasady "podążania za bólem". Do zabiegu wykorzystuje się bardzo cienkie igły i niewielkie dawki leku, co zmniejsza dyskomfort odczuwany przez chorego.

Pierwsze efekty terapeutyczne mogą pojawić się w kilka dni lub tygodni po zabiegu. Należy przy tym zaznaczyć, że celem nie jest wyleczenie z migren, a raczej zmniejszenie o co najmniej połowę liczby ataków. Ten cel po pierwszym podaniu osiąga połowa chorych. Aby utrzymać efekt terapeutyczny, dawki powtarzane są co 12 tygodni. Po drugiej i trzeciej serii odsetek odpowiadających chorych dochodzi do 70%. Zasadniczo zatem wszyscy pacjenci powinni otrzymać trzy serie leku. 30% osób, które nie reagują na tę metodę, nie powinna otrzymywać kolejnych serii leku. U odpowiadających chorych zabiegi powtarza się co 12 tygodni, aż do przejścia migreny przewlekłej do postaci epizodycznej lub całkowitego ustąpienia bólów. Gdy po leczeniu ataki następują bardzo rzadko, można wydłużyć odstępy między seriami do 6 miesięcy. Najlepsze rokowanie mają chorzy, u których migrena przewlekła trwa krócej niż rok, oraz osoby o mniejszej liczbie ataków w miesiącu.

U niewielkiej części pacjentów toksyna traci z czasem swą efektywność. Prawdopodobnie jest to efektem wytworzenia przez organizm pacjenta przeciwciał neutralizujących toksynę botulinową. Oznaką wytwarzania przeciwciał przez chorego może być brak relaksacji mięśni po próbnym ostrzyknięciu mięśni czoła. Inną przyczyną, dla której neurotoksyna botulinowa typu A przestaje działać, może być naturalna fluktuacja migren, ale także pojawienia się innej choroby, dlatego tacy chorzy wymagają ponownej oceny przez specjalistę leczenia bólów głowy.

Najczęstszymi powikłaniami leczenia są:

  • bóle szyi (4,6%);
  • osłabienie mięśni (3,9%);
  • opadanie powieki (2,9%);
  • wzmożone napięcie mięśni (2,2%);
  • ból w miejscu wkłucia (2%).

Czasowe zaburzenie funkcji mięśni może przybierać formę opadającej powieki lub innego zaburzenia symetrii twarzy. W takich sytuacjach niekiedy zmniejszana lub pomijana jest dawka wstrzykiwana w dotknięte tym powikłaniem mięśnie. Co istotne, nie obserwowano atrofii mięśni zgłaszanej przy niektórych innych procedurach z użyciem toksyny botulinowej.

Przeciwwskazania obejmują:

  • ciążę;
  • wiek przed 18 rokiem życia (choć obecnie toczą się badania u dzieci);
  • choroby nerwowo-mięsniowe, tj. miastenia;
  • nadwrażliwość na składniki leku;
  • zakażenia skóry w miejscu podawania leku.

Względne przeciwwskazania to:

  • obwodowe neuropatie ruchowe;
  • choroba neuronu ruchowego;
  • leczenie zmniejszające przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (gł. antybiotyki aminoglikozydowe i tetracykliny).

Na rynku dominuje neurotoksyna botulinowa typu A, ale tylko jeden jej preparat ma rejestrację w profilaktyce migren przewlekłych. Poza Polską dostępne są również preparaty toksyny typu B, której skuteczność w migrenach została potwierdzona, choć głównie badaniami o znacznie mniejszej wadze. Prawdopodobnie toksyna typu B zaczyna działać nieco szybciej, ale za to krócej niż typ A. Być może ten typ leku znajdzie zastosowanie u chorych wytwarzających przeciwciała przeciw typowi A.

Inne bóle głowy
Dowody na skuteczność neurotoksyny botulinowej typu A w innych bólach głowy niż
migrena przewlekła są dość skąpe:

  • W migrenie epizodycznej nie odnotowano wyraźnych korzyści. Część autorów sugeruje jednak, że toksyna może znaleźć zastosowanie w podgrupie chorych z migreną epizodyczną o większej częstości ataków (8-14 w miesiącu).
  • Napięciowe bóle głowy prawdopodobnie nie odpowiadają na preparat, jednak istnieje kilka badań sugerujących skuteczność tej metody, szczególne w podgrupach chorych z podwyższonym napięciem mięśni karku oraz z bólem opisywanym jako "ściskający".
  • Zaburzeniach stawu skroniowo - żuchwowego. Małe badanie wykazało skuteczność preparatu w redukcji bólu głowy związanego z bruksizmem (zaciskaniem / zgrzytaniem zębami podczas snu).

Wytyczne postępowania wg Europejskiej Federacji Bólów Głowy
1. Lek ten jest skuteczny i bezpieczny w migrenie przewlekłej.
2. Powinien być stosowany wśród chorych, u których niepowodzeniem zakończyło się leczenie 2 lub 3 innymi metodami profilaktycznymi.
3. Wśród chorych z bólami głowy z nadużywania leków należy najpierw zastosować detoksyfikację, a następnie zastosować toksynę botulinową, choć odwrotna kolejność też jest akceptowalna.
4. Wstrzyknięcia należy wykonywać według protokołu PREEMPT. Technika "podążania za bólem" powinna być stosowana u osób, które nie odpowiadają na standardową liczbę iniekcji.
5. Leczenia należy zaprzestać, gdy nie uzyskano poprawy po 2-3 cyklach. Za poprawę uznaje się co najmniej 30% zmniejszenie liczby dni z bólem.
6. Ocena efektów dokonywana jest na podstawie dziennika bólu głowy. Można zaprzestać podawania toksyny, gdy liczba dni z bólem w miesiącu spada poniżej 10 w 3 kolejnych miesiącach.
Większość z powyższych zaleceń jest konsensusem ekspertów, a nie wytycznymi opartymi na dowodach naukowych.

 

 

fb.png

instagram.png

Instytut Diagnostyki i Leczenia Bólu - Leczenie bólu głowy

ul. Kacza 8, 01-013 Warszawa

+48 22 710 33 33

Rejestracja online